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10/06/2009
Esquizofrenia e preconceito

   Estigma e psicose apresentam um percurso histórico longo, a exclusão da sociedade não é algo que se repousou sobre a esquizofrenia recentemente. Assim, pode não parecer óbvio, mas dar a alguém o diagnóstico de esquizofrenia implica já em associar um certo grau de estigma. Podemos explicar esta associação entre diagnóstico de esquizofrenia e estigma por três componentes.

   O primeiro deles é justamente o fator histórico e a construção de estereótipos. Sabemos que diversas características estão erroneamente associadas à pessoa com esquizofrenia, constituindo estereótipos. Como o diagnóstico nomeado por “esquizofrenia” já tem algo em torno dos 100 anos e permanece relativamente inalterado ao longo de todo este tempo, entendemos este estereótipo em parte como resultado destas diversas características estigmatizadoras sendo depositadas sobre os indivíduos com este distúrbio ao longo deste período. Por sua vez, esta herança vem desde vários séculos atrás onde indivíduos psicóticos eram tratados com algumas peculiaridades, conforme descrito no nosso histórico. Esta imagem estereotipada envolve algumas máximas, a saber: ninguém se recupera de esquizofrenia; a esquizofrenia é uma doença intratável; pessoas com esquizofrenia geralmente são violentas e perigosas; pessoas com esquizofrenia podem contaminar outras pessoas com sua loucura; pessoas com esquizofrenia são preguiçosas e são pessoas em quem não se pode confiar; a esquizofrenia é o resultado de uma fraqueza deliberada de desejo e caráter ("a pessoa pode deixar disso quando quiser"); tudo o que as pessoas com esquizofrenia dizem é insensato; pessoas com esquizofrenia são completamente incapazes de tomar decisões racionais sobre suas próprias vidas (ex., onde morar); pessoas com esquizofrenia são imprevisíveis; pessoas com esquizofrenia não podem trabalhar; pessoas com esquizofrenia ficam progressivamente mais doentes durante a vida; a esquizofrenia é culpa dos pais (1). O estereótipo enquadra estas pessoas diminuindo suas respectivas individualidades e as caracteriza como estando à parte da sociedade, aumentando a distância social; assim, um primeiro passo seria desassociar e desconstruir este estereótipo em relação à esquizofrenia.   

   Um segundo fato relacionando diagnóstico de esquizofrenia e estigmatização envolve a suposição de um mecanismo etiológico para o distúrbio. Ao longo do tempo tem-se cada vez mais reconhecido o papel do biológico no desencadeamento do transtorno. Isso melhora ou piora a distância social em relação às pessoas com esquizofrenia? Esta questão tem duas respostas contrárias: por um lado divulgar-se que a esquizofrenia tem uma boa parcela de uma causação genética faz com que se retire a culpa dos indivíduos quando estes apresentam alterações comportamentais; atribuir uma alteração biológica ao distúrbio comportamental tira a culpabilidade e responsabilidade causal da pessoa por estes atos. Assim, quando alguém fica ‘louco’ e pensamos que isso decorre de uma alteração biológica, que isto é resultado de uma doença orgânica cerebral, desculpamos mais ele e não achamos que “a esquizofrenia é o resultado de uma fraqueza deliberada de desejo e caráter (‘a pessoa pode deixar disso quando quiser’)”. Por outro lado, quando fazemos isso também colocamos a esquizofrenia fora do controle destes indivíduos e passamos a pensar neles como pessoas descontroladas, imprevisíveis, uma vez que não têm controle de seu psiquismo e as respectivas alterações. Assim, estudos mostram que uma causação psico-social envolve uma menor estigmatização e gera uma menor distância social, enquanto que as teorias biológicas fazem o contrário (2). O presidente da Associação Psiquiátrica Americana, falando sobre a ênfase exagerada que se dá aos psicofármacos hoje em dia, diz acertadamente que “como profissão nós deixamos que o modelo bio-psico-social da doença mental se transformasse em um modelo bio-bio-bio” (3) (4). Assim, devemos voltar a levar em conta os três fatores na geração das psicoses, e não tender para apenas um ou outro lado; este retorno ao modelo baseado em um tripé e em interações entre estes três fatores tem sido amplamente retomado na literatura internacional (5). Desta forma, não seria dado um enfoque exagerado ao biológico e não se correria o risco da estigmatização acima descrito; o fator causal biológico teria outro peso e não carregaria a responsabilidade de ser algo determinante e inevitável. Por outro lado, aproveitar-se-ia os benefícios de ambas as teorias etiológicas. 

   Um terceiro fator associando estigma e o diagnóstico de esquizofrenia é a maneira como este último é feito. A esquizofrenia foi concebida há pouco mais de 100 anos e ainda hoje, com o DSM-IV (6) e a CID-10 (7), mantém grande parte dos critérios utilizados naquela época. A exemplo dos diagnósticos médicos em geral, o transtorno, assim como as outras psicoses, foi delimitado nos moldes de categorias estanques que pouco mudaram ao longo de todo este tempo. Assim hoje os diagnósticos são dicotômicos; ou se tem, ou não se tem esquizofrenia. Entretanto a literatura científica atual sobre as psicoses tem enfatizado cada vez mais que devemos olhar para a expressão da psicose como um evento dimensional e não dicotômico (8) (9). 

   Se antes tínhamos os diagnósticos das psicoses bem demarcados, com as manifestações psicóticas agrupadas em dimensões sintomáticas qualitativamente diferentes, os mais comumente citados sintomas positivos, negativos, afetivos e de desorganização (10) (11) (12) (13), hoje pensa-se na psicose como algo quantitativo. A psicose acabaria por configurar um continuum de fenômenos na população geral: em uma ponta encontraríamos o indivíduo normal e na outra o indivíduo gravemente psicótico; no meio haveria diversas formas intermediárias de psicose (14) (15). Desta maneira os indivíduos não seriam simplesmente “psicóticos” ou “não psicóticos” mas seriam inseridos em um gradiente onde seriam “menos psicóticos” ou “mais psicóticos”; este gradiente abarcaria desde as pessoas normais, sem qualquer manifestação psicótica, até as pessoas mais disfuncionais com a hoje denominada esquizofrenia.

   Neste sentido diversos estudos epidemiológicos foram conduzidos nos últimos 15 anos avaliando sintomas psicóticos na população geral. Em um estudo holandês chamado NEMESIS (14), van Os, um importante pesquisador desta linha de pensamento, observou que os sintomas psicóticos tinham uma prevalência de 17,5% em uma amostra de 7076 indivíduos, representativos da população geral daquele país, ao passo que apenas 2,1% destes tinham um diagnóstico de psicose não-afetiva segundo o DSM-III-R. Em outro estudo conduzido nos Estados Unidos, entitulado National Comorbidity Survey (16), 5877 indivíduos da população geral foram avaliados para a presença de sintomas psicóticos; 28,4% deles pontuaram positivamente em pelo menos 1 dos itens referentes à presença de sintomas psicóticos enquanto que a prevalência do diagnóstico de psicose não-afetiva esteve apenas entre 1,3% e 2,2%. Estudos envolvendo grandes amostras populacionais na Alemanha (17), na Suiça (18), na Austrália (19), na Nova Zelândia (9) e em diversos outros países apontam para o mesmo achado: sintomas psicóticos bastante prevalentes na população geral a despeito de uma taxa baixa de diagnóstico de psicose. Uma revisão sistemática e meta-análise recente sobre sintomas psicóticos na população geral apontaram para uma prevalência média de 5,3% e uma incidência média de 3,1% (9). 

   Além destes achados, outro fato que reforça a teoria de que a psicose se manifesta de maneira quantitativa na população geral, gerando um continuum entre normalidade e patologia, é o fato de que fatores de risco associados à estes estados subclínicos de psicose também estão associados à esquizofrenia, denotando que ambas pertencem a uma mesma dimensão e não se tratam de entidades diferentes. Por outro lado os sintomas psicóticos também estão presentes e significativamente associados à maioria dos diagnósticos psiquiátricos, e parece haver uma sobreposição entre as dimensões de psicose e de depressão (9). Isso nos faz acreditar ainda mais que a psicose não é uma categoria hermética com contornos nítidos mas que suas manifestações estão presentes em graus de gravidade diferentes de maneira bastante disseminada, seja na população geral não-clínica, seja em indivíduos com outros diagnósticos psiquiátricos.

   Desta forma a atual literatura internacional já incorporou a idéia de que a psicose se manifesta através de um gradiente entre a normalidade e a doença. Este fato tem sido inclusive envolvido nas discussões para a formulação das futuras classificações dos distúrbios psiquiátricos como o DSM-V (20). Classificações dimensionais versus classificações categoriais estão na pauta das discussões da WPA (World Psychiatric Association) com relação à reformulações dos diagnósticos psiquiátricos (21).

   Tais discussões envolvem de maneira profunda como olhamos para a psicose; a classificação categorial visa a um melhor manejo prático do distúrbio. A categoria visa estabelecer um ponto de corte a partir do qual necessitaríamos diagnosticar e tratar determinado fenômeno, mesmo que este se apresente de forma dimensional na natureza. Assim, quando falamos que um indivíduo é psicótico e outro não é psicótico, no fundo estamos querendo saber quem precisa de tratamento e quem não precisa, à maneira da medicina, que precisa das coisas categorializadas para construir algoritmos de tomadas de decisão. Se o diagnóstico categorial amplamente usado por nós desde a concepção da esquizofrenia até os dias de hoje nos traz esta vantegem prática da necessidade de tomar decisões, por outro lado o diagnóstico dimensional traduz de maneira mais natural a psicose como fenômeno e a caracteriza como uma manifestação não tão isolada da normalidade. 

   Se sabemos hoje que se trata de um fenômeno dimensional, a partir do momento em que encerramos a psicose e seu representante mais característico, a esquizofrenia, em uma categoria, fica-nos mais fácil pensar erradamente nela como um fenômeno categorial e dicotômico de fato, do tipo tudo-ou-nada, e separá-la com mais ênfase da normalidade. A criação de uma categoria e a inclusão de indivíduos nela automaticamente já os separa dos “normais” e faz com que estes estejam mais vulneráveis à estigmatização. Com efeito, nossa tendência natural de projetarmos nos outros nosso próprio medo de “ficar louco” encontra continência quando se cria uma categoria específica onde se possa colocar indivíduos loucos (2). Teorias que criam a impressão de um grupo categoricamente distinto, negando com isso a dimensionalidade da psicose, exageram a diferença entre “nós” e “eles” alimentando processos recíprocos de distanciamento, medo, projeção e de criação de bodes-expiatórios.

   Associando-se os três fatores, a etiologia estritamente biológica da esquizofrenia, a estereotipagem destes indivíduos e este último descrito sobre o modo como se faz o diagnóstico, quando se sugere que mudanças comportamentais implicam funcionamentos cerebrais tão anormais que a pessoa acaba sendo eximida da culpa por eles, nossos medos são aumentados pela preocupação com relação à possibilidade de essas pessoas perderem o controle de suas ações e se tornarem violentas. Entendendo a esquizofrenia como estando enraizada em processos biológicos pode promover a idéia de que esta disfunção tenha uma natureza incontrolável e indomada, e a estereotipagem fica mais fácil, ainda mais encontrando uma categoria bem definida onde se possa encaixar tais indivíduos (2).

   Desta forma, ainda que no futuro o diagnóstico de maneira categorial seja mantido, é de suma importância que a concepção da manifestação da psicose na forma de um continuum na população geral indo da normalidade à doença esteja na mente do psiquiatra e do público leigo. Caso contrário estes tenderão a encarcerar pessoas com manifestações psicóticas em uma categoria distinta e a separá-las com mais intensidade da normalidade, e da sociedade. Tendo-se o continuum em mente, indivíduos mais psicóticos estariam em contato com os menos psicóticos e com a normalidade através desta linha contínua inerente a esta maneira de se conceber a psicose e não estariam isolados e separados dentro de uma categoria; a separação em categorias facilita o desdobramento do estigma sobre estas. 

   Como atingir estas três medidas relacionadas a estes fatores que associam estigma e esquizofrenia? Deve-se tentar mudar as atitudes das pessoas, tanto profissionais da saúde mental como leigos, através de programas educacionais, e deve-se mudar a política e as leis para reduzir a discriminação e aumentar a proteção legal daqueles com doenças mentais.

   Iniciar atividades educacionais comunitárias para a mudança de atitude é um passo fundamental. Desconstruir a idéia estereotipada que se tem da loucura e do louco, entrar em contato com o próprio senso de loucura que cada um possui para que este não seja projetado e armazenado nos indivíduos mais afetados por ela. A divulgação através de mídia em massa é um dos meios para se realizar isso; a divulgação de uma outra imagem da loucura, sem os velhos estereótipos, mais “normalizada”, a loucura inserida em uma continuidade com a normalidade é essencial.  

   A inclusão de educação anti-estigma deve atingir não só o público leigo mas também os profissionais de saúde. À exemplo da iniciativa da série Pockets, um passo pioneiro nesta direção, este tipo de informação sobre a psicose deve ser integrada nas grades de residência médica, nos programas de educação continuada, em cursos e em congressos. Profissionais-chave no ensino como professores de residência e de hospitais universitários são difusores de informações fundamentais nesse processo.  

   A psico-educação deve atingir também os pacientes e suas famílias para que estes possam estar aptos a identificar práticas discriminatórias, e para que estes entendam as formas saudáveis de se viver com a doença; faz parte disso a readaptação ou manutenção da posição no mercado de trabalho, a manutenção dos laços sociais com a comunidade, a preservação dos direitos de cidadão, a busca de uma posição igualitária e de valorização igualitária em relação a pessoas sem psicose.  

   Por último, a parte educacional deve envolver também a compreensão do uso das medicações e como lidar com os efeitos colaterais. Por sua vez, psiquiatras e indústria farmacêutica devem realizar um esforço conjunto para que haja uma minimização dos efeitos colaterais das medicações, para que estas por si só não constituam deflagradores de estigma, seja por efeitos colaterais muito aparentes que chamem a atenção no meio comum, seja pelo desconforto destes efeitos acarretando uma pior adesão.


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